Endoskopische Bandscheiben Operation

Herzlich willkommen auf unserer Homepage zu Bandscheibenvorfällen und Endoskopischer Operation.

Wir möchten Sie umfassend informieren und Ihnen einige Daten an die Hand geben, seien Sie nun Betroffener oder lediglich am Thema interessiert.

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Bitte schildern Sie kurz und exakt Ihre Beschwerden und Symptome und fügen falls möglich und ggf. vorhanden, einige aussagekräftige MRT Bilder. Sofern noch kein MRT existiert, bemühen Sie sich nicht extra. Wir haben spezielle MRT Programme, die aufgrund der klinischen Untersuchung gezielt eingesetzt werden können und die uns oft mehr weiterhelfen als mitgebrachte Aufnahmen.

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Bandscheibe – Anatomie – Pathologie (HWS – LWS)

Eine Bandscheibe besteht aus einem harten äußeren Faserring und einem inneren elastischen Kern. Entgegen einer weitverbreiteten Meinung ist dieser Kern nicht flüssig. Der Begriff „Gallertkern“ ist irreführend. Das Knorpelmaterial ist fest und elastisch, eher kautschukartig. Vorn und hinten ist die Bandscheibe über starke Bänder mit den jeweiligen Wirbeln verbunden. Im Spinalkanal befindet sich lumbal der Duralsack mit den Nervenwurzeln und cervical das Rückenmark, ebenfalls von der Dura umgeben. Der Duralsack ist mit Nervenwasser (Liquor) gefüllt. Jeweils etwa in Höhe der Bandscheibe treten die Nervenwurzeln durch die Knochenkanäle aus dem Spinalkanal aus und ziehen zum Erfolgsorgan (Muskel). Dabei vereinigen sich die Nervenwurzeln und bilden den sog. Plexus.

Wie entstehen Bandscheibenvorfälle der LWS?

Die meisten Bandscheibenvorfälle treten nach hinten (=dorsal) aus. Dies hängt mit der Anatomie der Bandstrukturen zusammen. Voraussetzung für einen Vorfall ist ein Riss im Bandscheibenring (Anulus). Durch diesen Riss kann der Kern oder Teile des Kerns austreten und drückt dann auf Nervenwurzeln und/oder den Duralsack. Ein Riss im Anulus entsteht durch Torsionskräfte – also Scherbewegungen, weniger durch senkrechten Druck und Kompression. In den meisten Fällen spielt eine genetische Veranlagung eine Rolle. Berufliche Belastungen können eine Verschlimmerung verursachen, sind jedoch meist nicht ursächlich – wenige Berufsgruppen ausgenommen, z.B. Caisson-Arbeiter.

Oft wird diskutiert ob es ein Prolaps (= Vorfall) oder eine Protrusion (= Vorwölbung) ist.
Letztlich ist dies nicht so wichtig wie die klinischen Beschwerden des Patienten- und manchmal ist es weder klinisch noch mittels bildgebender Verfahren (CT; MRT) zu unterscheiden

Welche Symptome macht ein lumbaler Bandscheibenvorfall?

Grundsätzlich sollte man den Rückenschmerz (Hexenschuss) vom Beinschmerz (Ischias) unterscheiden.
Drückt der Bandscheibenvorfall medial auf den Duralsack, kann das einzige Symptom Rückenschmerz sein. Man spricht auch von „Lumbago“ oder im allgemeinen Sprachgebrauch von „Hexenschuß“, wobei dieser auch andere Ursachen haben kann.
Ist die Kompression erheblich, kann auch ein ein- oder beidseitiger Beinschmerz dazukommen. Drückt der Vorfall seitlich (mediolateral) auf eine Nervenwurzel entsteht der klassische Beinschmerz (ggf plus Rückenschmerz). Das wird allgemein als „Ischias“ oder „Ischialgie“ bezeichnet. Viele Menschen glauben, dass beim Ischias der Ischiasnerv im Verlauf des Gesäßes oder Beines entzündet sei und wissen nicht, dass die Ursache meist ein Bandscheibenvorfall ist, der auf die Nervenwurzel drückt.
Durch die Kompression der Nervenwurzel(n) kann es zu Gefühlsstörungen, Taubheit und Mißempfindungen und zu Lähmungen kommen. Dabei ist die Art der Gefühlsstörung und Lähmung abhängig von der Lokalisation des Bandscheibenvorfalles und der jeweils betroffenen Nervenwurzel. Neurologisch kann man anhand des Reflexmusters, der betroffenen Muskeln und der Ausbreitung der Gefühlsstörung auf die Höhe der betroffenen Bandscheibe rückschließen. Es gibt die Dermatome auf der Haut, die bei sensiblen Ausfällen einer bestimmten Nervenwurzel zugeordnet werden können und es gibt bei motorischen Ausfällen die Kennmuskeln, deren Ausfall ebenfalls auf eine bestimmte Nervenwurzel hinweist. Beispielhaft ist eine Taubheit am Fußrücken und großen Zeh sowie eine Lähmung der Fuß – und Großzehenhebung typisch für eine Wurzelschädigung der L5 Nervenwurzel und eine Taubheit der Fußsohle und des Fußaussenrandes sowie eine Fußsenkerlähmung typisch für eine S1 Läsion. Neurologisch prüft man dies, indem die Patienten erst auf den Fersen und dann auf den Zehenspitzen gehen sollen. Bei einer L5 Schädigung gibt es zusätzlich das Trendelenburg Zeichen, bei dem auf der betroffenen Seite der Einbeinstand nicht mehr möglich ist, da das Becken abkippt, bedingt durch die Lähmung der L5-versorgten Becken- und Gesäßmuskulatur.

Lumbago = Rückenschmerz = medialer Bandscheibenvorfall oder andere Ursachen
Ischias = Beinschmerz = seitlicher Bandscheibenvorfall

Wie diagnostiziert man einen Bandscheibenvorfall (BSV)?

Am Anfang sollte immer das ausführliche Gespräch stehen. Die Patienten können meist sehr genau schildern was sie plagt. Mit einigen gezielten Fragen kann dann der Arzt die Symptome eingrenzen und führt dann eine gründliche neurologische Untersuchung durch. Diese beinhaltet besonders die Prüfung der Sensibilität und die der Motorik, also der Kraft und der Koordination. Darüber hinaus wird der Stand, der Gang und die Flexibilität der Rumpfbewegung und des Rückens beurteilt.
Die wichtigste Untersuchung ist danach die Kernspintomographie (MRT). Eine konventionelle Röntgenaufnahme, auf der die knöchernen Strukturen zu sehen sind und die mit einer lediglich geringen Strahlenbelastung verbunden ist, kann ergänzend weitere Informationen liefern.
Die Computertomographie (CT) hat gegenüber der MRT eine deutlich geringere Auflösung/Detaildifferenzierung und sollte nur angewendet werden, wenn kein MRT verfügbar ist.
Methode der Wahl ist und bleibt die MRT. Am wichtigsten für die Beurteilung sind die sogenannten T2 Bilder. Darauf sind das Nervenwasser und alle wasserhaltigen Gewebe unterschiedlich hell abgebildet. Reiner „trockener“ Knorpel wie der Anulus fibrosus erscheinen dunkel. Man kann sehr gut die Spinalkanalweite beurteilen und die Nervenwurzeln erkennen und meist auch den Riss im hinteren Teil des Bandscheibenringes, aus dem der Vorfall ausgetreten ist. Dieses Phänomen der Rissbildung im Anulus bezeichnet man in der radiologischen Fachsprache als HyperIntenses Zeichen (kurz „HIZ“). Es ist beweisend für eine Anulusschädigung, kann aber mit und ohne Vorfall (= Sequester) auftreten. Ein Stück des Nucleus pulposus, das durch einen solchen Riss in den Spinalkanal ragt, bezeichnet man als Sequester. Ist dieses Fragment komplett von der restlichen Bandscheibe losgelöst, spricht man vom freien Sequester.

MRT
T1axial
T2sag
Großer Bandscheibenvorfall LWK3/4 rechts; nach unten sequestriert (freies Bandscheibenstück).
Ein Vorfall kann rein in der Mittellinie des Spinalkanals auftreten aber auch seitlich oder er kann nach oben oder unten abrutschen. Man spricht von medialen, mediolateralen, lateralen, foraminalen, cranialen und caudalen Sequestern. Diese Einteilung ist für die auftretende Symptomatik aber auch für die ggf erforderliche OP Planung sehr wichtig.
Daher ist die präzise Festlegung in der MRT Befundung zwingend erforderlich.

Selten kann eine sogenannte „mobile Bandscheibe“ vorliegen, also eine bewegungsabhängige Kompression des Duralsackes oder einer Nervenwurzel. Dies kann man ebenfalls mit der MRT diagnostizieren, indem man Funktionsuntersuchungen in Vor- und Rückwärtsbeugung im offenen MRT durchführt.

Die Auswertung der MRT Aufnahmen sollte immer unter enger Berücksichtigung des klinisch neurologischen Befundes erfolgen. Es ist eine lange bekannte Tatsache, dass ca 65 Prozent aller Menschen über 50 Jahre degenerative Veränderungen der Bandscheibe und oder der Wirbelsäule aufweisen. Hier gilt der Spruch: nicht Bilder behandeln sondern Krankheiten therapieren.

Welche Differentialdiagnosen gibt es?

Zu unterscheiden sind die Erkrankungen der Wirbelsäule oder des sogenannten Achsenskeletts, die eine ähnliche oder gleiche Symptomatik wie ein Bandscheibenvorfall hervorrufen können von den Erkrankungen, die Rücken – und oder Beinschmerzen verursachen und außerhalb der Wirbelsäule entstehen.

Erkrankungen des Achsenskeletts:
Facettenarthrose oder Wirbelgelenkshypertrophie mit pseudoradikulären Beschwerden
Spinalkanalstenose
Foramenstenose
Degenerative Instabilität (Pseudolisthesis)
Spondylolisthesis vera
Osteoporose mit Wirbelfraktur
Erosive aktivierte Osteochondrose (Einteilung nach Modic)
Entzündliche Erkrankungen (Spondylodiszitis, Abszess, Empyem)
Iliosakralgelenksaffektionen
Rheumatische Erkrankungen, speziell auch Morbus Bechterew
Skoliosen und andere Haltungs- oder Wirbelanomalien
Tethered Cord Syndrom
Knochentumore und Metastasen
Gefäßmißbildungen von Knochen, Dura und Rückenmark

Erkrankungen ausserhalb des Achsenskeletts:
Nierensteine, Nierentumore, Harnleitersteine
Beckenprozesse (gynäkologisch, urologisch), z B Endometriose
Hüftgelenksarthrosen
Borreliose
Darmerkrankungen (M Crohn, Colitis ulcerosa)
Muskelfaserrisse, Muskelhämatome
Arteriosklerotische Gefäßerkrankungen (Aortenaneurysma, pAVK)

Die Auflistung ist beispielhaft und sicherlich nicht vollständig; eine detaillierte Erläuterung würde den Rahmen und das Thema der Webseite sprengen.

Roe1003
Degenerative Instabilität (Pseudolisthesis)

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es außer der OP für den lumbalen BSV?

Der Körper heilt viele Vorfälle selbst und Ziel einer Therapie ist es, diesen Vorgang zu beschleunigen und die Zeit der Abheilung mit Medikamenten und konservativen Maßnahmen zu überbrücken, speziell eine Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit zu bewirken. Teilweise baut der Körper das ausgetretene Material komplett ab oder es schrumpft und die Nervenwurzeln adaptieren sich (Habituation).

Die Ansätze sind vielfältig, sowohl in der klassischen „Schulmedizin“, also der evidenzbasierten Therapie als auch in der Alternativmedizin.
Klassisch ist die Verordnung von Schmerz- und Entzündungshemmern (Nichtsteroidale Antiphlogistika = NSAR, z B Ibuprofen, Diclofenac), weiteren Schmerzmitteln und ggf Kortison plus muskelentspannende Medikamente (Muskelrelaxantien). Dazu kommt die Krankengymnastik, insbesondere auch die geräteunterstützte Therapie (z B Med X) Physiotherapie und die Manualtherapie plus Osteopathie.

In der Alternativmedizin reicht das Spektrum von der Akupunktur über die TCM (Traditionelle Chinesische Medizin) bis zur Homöopathie.

Daneben werden sogenannte minimal invasive perkutane Verfahren angeboten:

Mikrotherapie: periradikuläre und epidurale Injektionen, epiduraler Katheter

RadikulographieL5
CTtesiS1
Transforaminale epidurale Injektion L5 links mit Kontrastmittel.
Transforaminale epidurale Injektion S1 rechts; unter CT-Kontrolle mit Kontrastmittel.
Sogenannte intradiscale Verfahren wie die Nukleoplastie oder Disc-FX (Hochfrequenz-Energiebehandlung mit Elekrosonden) ist für Bandscheibenvorfälle nicht geeignet. Man kann sie bei Protrusionen versuchen, allerdings ist bei einer Vorwölbung die Spontanheilungsrate sehr hoch, so dass man hier sehr zurückhaltend in der Indikationsstellung sein sollte.

Welche OP Verfahren gibt es derzeit?

Bei den modernen OP Verfahren unterscheidet man die Mikrochirurgie (mikroskopisch) von der Endoskopischen Chirurgie (interlaminär – transforaminal).
Auch offene Operationen mit einer Lupenbrille oder gänzlich ohne optische Hilfsmittel sind in Deutschland noch weit verbreitet.

EndoBS
Endo-Zugang
Transforaminaler endoskopischer Zugang. Bildquelle: www.kreuzschmerzen.org
Bei der Mikrochirurgie wird ein offener Zugang über einen kleinen Hautschnitt in der Mittellinie des Rückens gewählt. Nach Beiseiteschieben der Muskulatur und Eröffnen des gelben Bandes (Ligamentum flavum) werden unter Verwendung eines OP Mikroskops die Nerven vorsichtig beiseite geschoben und der Bandscheibenvorfall mit kleinen Instrumenten entfernt.

Bei der endoskopischen Intervention ist kein offener Zugang erforderlich. Über eine 1cm große Öffnung in der Haut wird eine optisches Instrument mit Kamera eingebracht, das eine Lichtquelle, eine Spülung und einen Arbeitskanal enthält. Die Bilder werden auf einen Monitor übertragen und der Operateur arbeitet unter Videokontrolle, vergleichbar einer Knie-Arthroskopie.

Was sind die Vorteile der endoskopischen OP?

Wunde
HugeFragments
1cm kleine Wunde.
Großer Bandscheiben-Sequester (siehe Abb. bei „Wie diagnostiziert man einen Bandscheibenvorfall“). Durch 1cm OP-Zugang (Abb. links) entfernt.
Für den Patienten sichtbar ist zunächst die nur 1cm kleine Wunde. Eine wesentliche Besonderheit des transforaminalen Eingriffs (von der Seite) ist, dass dieser in der Regel ohne Vollnarkose durchgeführt werden kann. Patienten schätzen die sogenannte Analgosedierung sehr, da sie selbst atmen, ansprechbar sind und sich dennoch an wenig erinnern können. Diese Art der Narkose trägt auch zu einer schnelleren postoperativen Fitness und Mobilität bei.
Der seitliche (transforaminale) Zugang hat den weiteren Vorteil, dass das Risiko einer Narbenbildung um die Nerven erheblich reduziert ist. In unserem Patientengut gab es nur 2 Fälle, die beide durch epidurale Injektionen eine deutliche Verbesserung erfahren haben.
Mehrere vergleichende Studien bestätigen diese Erfahrungen: So ist die Operationszeit bei einem endoskopischen Vorgehen deutlich kürzer, die Rückkehr an den Arbeitsplatz schneller und die Rate schwerer Komplikationen geringer.
Nach endoskopischen Eingriffen können die Patienten bereits nach 1-2 Stunden aufstehen. Die Notwendigkeit einer aufwendigen Nachbehandlung oder stationären Reha besteht nicht, eine rasche Rückkehr in das normale Leben und in den Beruf ist bei nicht-körperlicher Tätigkeit möglich. Die tatsächliche Nachbehandlung wird aber individuelle mit dem Patienten besprochen und hängt auch vom intraoperativen Befund ab.
Zyste
VernarbteDuro
Große Wirbelgelenkszyste LWK3/4
Vernarbte Dura (Nervenhaut) nach endoskopischer Entfernung der Zyste.
Die endoskopische Methode eignet sich auch zur Erweiterung einseitiger Spinalkanalstenosen und zur Entfernung von synovialen (von den kleinen Wirbelgelenken ausgehenden) Zysten. Nicht geeignet ist sie zur Behandlung von Spinalkanalstenosen, die meist knöchern, arthrogen oder durch erhebliche Verdickung der Ligamenta flava entstehen. Diese Erkrankung sollte mikrochirurgisch behandelt werden.
VorherNachher

Großer Bandscheibenvorfall LWK4/5 rechts präoperativ (links) und nach endoskopischer Entfernung (rechts).

Gibt es Nachteile der endoskopischen OP?

Nicht jeder lumbale Bandscheibenvorfall ist für die Methode geeignet. Mit transforaminaler und interlaminärer endoskopischer Technik zusammengenommen können wir jedoch etwa 90 % aller Bandscheibenvorfälle, bei denen wir eine Indikation zur Operation sehen, erfolgreich behandeln. Bei über 1.500 solcher durch uns durchgeführten Eingriffe war es noch in keinem Fall notwendig, intraoperativ auf ein offenes Verfahren zu wechseln.
Die Häufigkeit eines Rezidiv-Vorfalles (erneuter Vorfall an derselben Stelle) ist bei endoskopisch operierten Patienten etwa genau so hoch wie nach den anderen OP-Techniken und liegt bei 5-10%.
Das Erlernen der endoskopischen Operationstechnik ist aufwendig und die Lernkurve für den Operateur ist lang. Daher hängt das Operationsergebnis wesentlich von der Erfahrung des Operateurs ab. Dementsprechend sind Sie bei uns in den besten Händen.

OP-Video

Bandscheibenvorfall LWK4/5 rechts cranial sequestriert. Rechts im Bild: austretender L4-Nerv.

Das Team / die Operateure

Alle sind seit vielen Jahren mit der endoskopischen OP Technik vertraut und Prof. Reul kann auf eine lange Zusammenarbeit mit Dr. Thomas Hoogland, dem Entwickler von speziellen Systemen für den transforaminalen Zugang zurückblicken.
Dr. Axel Jung und Dr. Thomas Gasser sind Wirbelsäulenspezialisten und Operateure mit langjähriger Erfahrung.

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